El hallazgo de un nódulo tiroideo es frecuente en la práctica clínica. La prevalecía aumenta con la edad y la incidencia oscila entre un 6% con exploración física, un 20-40% con ecografía y en algunas series un 50% en autopsia. Además casi en un 50% de los pacientes que son estudiados por un nódulo tiroideo, la ecografía detecta otras lesiones.
Se ha demostrado en la literatura que la punción-aspiración con aguja fina (CAAF) es el método más útil para el estudio de un nódulo tiroideo, no sólo como método diagnóstico sino también para seleccionar los pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico. Además es una técnica, no invasiva, de bajo coste y con escasas complicaciones que en ningún caso comprometen la vida del paciente.
En pequeña revisión anterior se describía el uso de las imágenes en el diagnóstico de los nódulos tiroideos como paso inicial para tener una guía en la indicación del estudio citológico.
A continuación se detallan las características ecográficas de cada categoría según la clasificación de American Thyroid Association. Con el intento de simplificar el análisis según el reporte que se utilice, en la misma se describe la categoría TIRADS asociada, y la indicación de CAAF según la categoría de riesgo.
En resumen y de forma práctica se evaluará realizar estudio citológico a los pacientes con estas características.
Nódulos ≥1cm con patrón ecográfico intermedio o altamente sospechoso
Nódulos ≥1,5cm con patrón ecográfico de baja sospecha
Nódulos ≥2cm con patrón ecográfico de muy baja sospecha. Opción alternativa: seguimiento.
Para nódulos que no poseen los criterios anteriores, no es necesaria la CAAF*, incluyendo nódulos menores de 1cm y nódulos completamente quísticos
El sistema Bethesda
Durante años, la citología tiroidea (CAAF) presentaba un problema de confusión en la interpretación, debido a que los distintos centros e instituciones empleaban terminología variada, pero actualmente ya existe un consenso y se han uniformado las categorías diagnósticas en un estándar que se denomina Clasificación BETHESDA
El 70% de las CAAF de tiroides se diagnostican benignas, el 5% de malignas, y el porcentaje de falsos positivos y falsos negativos está entre 3-6% y 1-11%.
El sistema Bethesda (2007 y 2018) es un sistema de riesgo patológico (es decir resultado citológico en un laboratorio de Anatomía patológica) que marca el riesgo de que un nódulo sea maligno.
Gracias a este consenso, cuando un patólogo analiza una muestra citológica de tiroides lo categoriza, dentro de uno de los seis paramentos y emite un informe claro y, clínicamente, útil al médico solicitante.
Las 6 categorías en las que se puede clasificar un nódulo tiroideo son:
- No diagnóstico o Insatisfactorio: hay que repetir la punción.
- Benigno: seguimiento.
- Atipia de significado indeterminado o Lesión folicular de significado indeterminado: Repetir la punción.
- Neoplasia folicular o Sospechoso de Neoplasia folicular: lobectomía (cirugía).
- Sospechoso de malignidad: lobectomía o tiroidectomía (cirugía).
- Maligno: tiroidectomía (cirugía).
Acontinuación como debía ser el FORMATO DEL INFORME
Se debe incluir el nombre de la categoría y el número de la clasificación, por ejemplo: Tiroiditis Linfocitaria Crónica. Bethesda II.
Consideraciones respecto a las distintas categorías Bethesda:
I: Insatisfactoria/No-diagnóstica
En esta categoría se incluyen muestras hemorrágicas, con mala preservación celular e insuficiente número de células foliculares. Una muestra satisfactoria, debe incluir al menos 6 grupos de 10 células cada uno.
Hay varias excepciones: una muestra que contiene abundante coloide, es adecuada, aunque haya menos de 6 grupos celulares.
Si hay células atípicas, no importa el número de grupos celulares, se reporta como satisfactoria.
Las muestras que contienen solo macrófagos, se reportan como “contenidos de quiste” y si la ecografía no presenta hallazgos sospechosos, no es necesaria la re-punción.
Sin embargo, si la ecografía es sospechosa, está indicado repetir la punción.
Se considera aceptable, hasta un 4% de casos insuficientes/inadecuados. En centros con alto número de insuficientes, se recomienda:
- Las CAAF deben ser realizadas bajo visión ecográfica, por radiólogos experimentados.
- La lectura de las muestras debe ser realizada por citopatólogos expertos.
- Se ha sugerido disminuir el número de células foliculares (menos de 6 grupos), pero no hay consenso al respecto.
II: Benigno
En esta categoría se incluyen muestras con macrofolículos sin atipía, coloide, linfocitos, granulomas, etc. (Nódulos hiperplásticos, quistes coloideos, tiroiditis autoimmune, tiroiditis granulomatosa).
III: Lesión folicular o atipia de significado indeterminado
En esta categoría hay dos nombres alternativos. Cada laboratorio debe elegir uno de los dos nombres y usar siempre el mismo.
Se incluyen lesiones con células atípicas y nódulos mixtos macro y microfoliculares.
El riesgo de malignidad (ROM) es de 5 a 15%.
El problema es que la mayoría de los pacientes en esta categoría no se operan, por lo que hay una sobreestimación del ROM (sesgo de selección).
Se recomienda subclasificar la atipia: Atipia citológica, atipia arquitectural (microfolículos), abundantes células de Hürthle, entre otros.
Es recomendable usar esta categoría como “último recurso”. El porcentaje debería ser un 10% del total, como máximo. En centros con alto % de esta categoría, se recomienda como primera medida interconsultar el caso a un centro con mejor experiencia. Otra alternativa es la re-punción, que se puede realizar de inmediato. No es necesario esperar, ya que no se producen atipías secundarias a la punción.
En series de re-punción de casos indeterminados, el % de malignidad varía entre un 23 y un 48%.
Se estima que el riesgo global de malignidad es de 5 a 15%. Sin embargo, existe un sesgo de selección tanto en la re-punción como en los casos que van a cirugía, ya que si la ecografía es de aspecto benigno y no hay otros factores de riesgo, los pacientes quedan en observación; los que son sometidos a re-punción y posteriormente cirugía son los pacientes con ecografía sospechosa de malignidad.
Si después de la re-punción, el caso persiste como indeterminado, se pueden realizar pruebas moleculares, pero este es un campo en evolución y actualmente de alto costo.
IV: Neoplasia folicular o sospecha de neoplasia folicular (NIFTP)
Esta categoría incluye nódulos microfoliculares y lesiones de células de Hürthle.
En la revisión de 2017, se incluye una modificación a los criterios diagnósticos, debido a la nueva entidad NIFTP.
En la clasificación original, si las células presentaban núcleos sugerentes de cáncer papilar, eran excluidos. En la modificación de 2017, se incluyen casos con patrón microfolicular, con aumento del tamaño nuclear, bordes nucleares irregulares o núcleos claros, siempre que no hayan papilas o pseudoinclusiones nucleares.
Se debe agregar un comentario mencionando que los cambios nucleares podrían corresponder a VFCP o NIFTP. La distinción definitiva entre estas dos entidades, se logra con el estudio de la pieza quirúrgica. En estos casos los estudios de biología molecular podrían ser útiles.
V. Sospechoso de malignidad
Se incluyen casos con algunas características de carcinoma, pero que no cumplen con todos los requisitos. Por ejemplo, fragmentos epiteliales con núcleos sugerentes de cáncer papilar, pero no se observan papilas. En esta categoría también pueden haber casos de NIFTP.
VI. Maligno
Esta categoría se usa cuando las características citomorfológicas son concluyentes para malignidad.
En esta categoría también pueden haber casos de NIFTP, por lo que se sugiere limitarla solo a casos de Carcinoma Papilar Clásico.
Es importante recordar que el Sistema Bethesda es solo una guía y que cada caso debe ser evaluado de manera individual por el médico de asistencia.
Bibliografía:
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- Utilización del sistema Bethesda para el diagnóstico citológico de nódulos tiroideos | Escalona Veloz | MEDISAN [Internet]. [citado 28 de abril de 2024]. Disponible en: https://medisan.sld.cu/index.php/san/article/view/3395/html
- Utilización del sistema Bethesda para el diagnóstico citológico de nódulos tiroideos [Internet]. [citado 29 de abril de 2024]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1029-30192023000100002
- Redacción. Sistema Bethesda de Tiroides – Diagnóstico citológico de patologías tiroideas [Internet]. JJP Hospitalaria. 2023 [citado 29 de abril de 2024]. Disponible en: https://jjphospitalaria.com/clasificacion-sistema-bethesda-nodulos-tiroideos
- Miravete CDM. ¿Qué es el sistema de Bethesda y para qué sirve? | Clínica Dra. Martínez Miravete [Internet]. [citado 29 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.dra-martinezmiravete.com/articulos/que-es-sistema-bethesda-para-que-sirve/
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- Clasificación Bethesda de nódulos tiroideos [Internet]. 2021 [citado 29 de abril de 2024]. Disponible en: https://www.sonomedical.es/clasificacion-bethesda-de-nodulos-tiroideos
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