La HTA resistente o refractaria es aquella en la que no se consigue el objetivo de control tensional a pesar de la prescripción de los cambios en el estilo de vida adecuados y de un tratamiento farmacológico que incluya tres fármacos antihipertensivos, uno de ellos diurético, a dosis adecuada.
Todos los medicamentos deben prescribirse en dosis máximas toleradas y preferentemente incluir un bloqueante de los canales de calcio de acción prolongada, dihidropiridina, ya sea un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueante del receptor de angiotensina II (BRA), y un diurético. La HR también se define como presión arterial controlada con al menos 4 medicamentos antihipertensivos.
La seudoresistencia es un control subóptimo de la presión arterial secundario a la falta de adherencia a la medicación, efecto de bata blanca o técnica de medición deficiente.
La HA aparentemente resistente al tratamiento (HAART) es el término utilizado en estudios epidemiológicos para referirse a los pacientes que cumplen con los criterios de HR pero no han verificado el cumplimiento o la dosificación de la medicación, o no han tenido registros de la presión arterial fuera del consultorio para descartar el efecto de bata blanca.
La HR se asocia con peores resultados, particularmente con resultados adversos renales, morbilidad cardiovascular y muerte.
Diagnóstico de hipertensión resistente
El diagnóstico de HR requiere descartar la seudoresistencia por falta de adherencia a la medicación, la medición inadecuada de la presión arterial y el efecto de bata blanca.
¿El paciente está tomando el medicamento?
La falta de adherencia a la medicación es una discrepancia entre cómo se prescribe un medicamento y cómo realmente el paciente lo está tomando. Su prevalencia en pacientes con HAART es difícil de determinar.
¿Las mediciones son precisas?
Medir la presión arterial con precisión requiere una adecuada técnica, tamaño adecuado del manguito y uso de dispositivos validados.
¿Cuál es la presión arterial del paciente fuera del consultorio?
Para controlar la HA y complementar los registros hechos en el consultorio y no como única medición, las guías actuales recomiendan medir la presión arterial fuera del consultorio.
¿ El paciente tiene factores del estilo de vida que eleven la presión arterial?
- Obesidad
La relación entre el aumento de la adiposidad y la presión arterial elevada ha sido bien establecida.
- Cantidad de sodio en la dieta.
El sodio en la dieta aumenta la presión arterial. Este efecto puede no ocurrir en todas las personas, pero sí en ciertos grupos más sensibles a la sal, incluidos los adultos mayores, las personas de raza negra, y los pacientes con enfermedad renal crónica.
- Ejercicio recomendado
Se ha demostrado que el ejercicio aeróbico reduce la presión arterial en los pacientes con HA e HR.
- Consumo de alcohol
Se ha demostrado que el consumo regular de alcohol aumenta la presión arterial en 1 mm Hg por cada 10 g de alcohol consumido (aproximadamente 1 trago estándar), un efecto que es reversible a las pocas semanas del cese.
- Fumar, masticar, vapear
La nicotina, que se encuentra más comúnmente en los cigarrillos, el líquido para vapear y el tabaco sin humo, causa un aumento de la presión arterial. Se debe recomendar la interrupción del tratamiento a todos los pacientes en general y en especial a aquellos con HR con el fin de mejorar su riesgo de eveventos cardiovasculares ya aumentado. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos, en cualquier dosis lo suficientemente elevada como para aliviar el dolor, pueden aumentar la presión arterial de 2 a 5 mm Hg.
¿Está el paciente tomando medicamentos que eleven la presión arterial?
Los medicamentos que pueden elevar la presión arterial son los siguientes:
Antiinflamatorios no esteroides
Glucocorticoides
Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina
Anticonceptivos que contienen estrógenos y otros medicamentos que contienen estrógenos
Simpaticomiméticos (seudoefedrina, efedrina, cocaína, anfetamina)
Inhibidores del factor de crecimiento del endotelio vascular
Agentes estimulantes de la eritropoyetina
Inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrolimus); la elevación de la presión arterial con los inhibidores de la calcineurina se suele tratar con los bloqueantes de los canales de calcio.
Inhibidores de la tirosinacinasa
Suplementos dietéticos, incluidos el ginseng y el regaliz.
Evaluar la hipertensión secundaria
Enfermedad parenquimatosa renal
La HA es a la vez causa y consecuencia de la enfermedad renal crónica y es común en esta población de pacientes.
Aldosteronismo primario
El aldosteronismo primario (o hiperaldosteronismo) se debe a la hipersecreción autónoma de aldosterona. El exceso de aldosterona circulante provoca retención de sal y agua y pérdida renal de potasio, lo que resulta en HA y enfermedades cardiovasculares.
Apnea obstructiva del sueño
La apnea obstructiva del sueño es muy común en los pacientes con hipertensión resistente (HR).
Los mecanismos propuestos por los que esta apnea podría causar o empeorar la HA incluyen el aumento de la resistencia de las vías respiratorias superiores, la hipoxia y la hipercapnia. Estos causan reactividad endotelial, inflamación, estrés oxidativo y aumento de la propuestos del sistema simpático y del sistema renina-angiotensina-aldosterona que, en última instancia, en la HA conduce a un aumento del tono vascular.
Hipertensión renovascular
La HA renovascular es un síndrome con elevación de la presión arterial debido a la disminución del flujo sanguíneo de la arteria renal provocando isquemia renal.
La causa más común es la aterosclerosis de las arterias renales pero otros procesos patológicos incluyen la displasia fibromuscular, el infarto o la disección de la arteria renal y la vasculitis.
Los tumores secretores de catecolaminas, como los feocromocitomas y los paragangliomas, son causas raras de HA en el 0,2% al 0,6% de los casos, pero están asociados con un riesgo significativo de mortalidad.
La enfermedad o síndrome de Cushing (hipercortisolismo por exceso de glucocorticoides) es una enfermedad relativamente poco común que causa HR. El síndrome de Cushing es una constelación de síntomas que clásicamente incluye intolerancia a la glucosa, acné, osteoporosis, obesidad, alteraciones menstruales, hirsutismo, atrofia muscular y facies de luna llena.
Los trastornos endocrinos menos comunes que pueden contribuir a la HR incluyen los trastornos de las glándulas tiroides y paratiroides. Se debe controlar el nivel de hormona estimulante de la tiroides en personas con HA de difícil control.
Manejo de la hipertensión resistente
Todos los pacientes diagnosticados con HR deben realizarse pruebas de detección de causas de HA secundaria, basadas en la historia, los hallazgos físicos y los factores de riesgo del individuo.
Un enfoque multifactorial para tratar la HR incluye una combinación del estilo de vida, farmacoterapia y abordaje de las enfermedades contribuyentes subyacentes. Los pacientes con HR deben ser examinados para detectar daños en los órganos terminales (por ej., en suero) creatinina y análisis de orina para buscar enfermedad renal, electrocardiografía o ecocardiografía para evaluar la hipertrofia ventricular izquierda y un examen oftalmológico para detectar una posible retinopatía hipertensiva.
Tratamiento farmacológico
La prescripción de tratamiento antihipertensivo comienza con la identificación de comorbilidades que requieran la atención de agentes de primera línea que tienen una indicación convincente, como ß bloqueantes para la insuficiencia cardíaca, antecedentes de infarto de miocardio o disección aórtica o, medicamentos que bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona para la proteinuria.
El abordaje farmacológico inicial de la HR consiste en 3 medicamentos, cada uno con mecanismos de acción diferentes, en las dosis máximas toleradas, de la siguiente manera:
Un IECA o un BRA (los BRA pueden ser mejor tolerados que los IECA, ya que no tienen el mismo riesgo de angioedema o tos. Para el inicio del tratamiento, algunos expertos los prefieren a los IECA).
Un bloqueante de los canales de calcio de acción prolongada tipo dihidropiridina.
Un diurético.
En los pacientes con un índice de filtrado glomerular conservado, el diurético de primera línea preferido es la clortalidona o la indapamida debido a su vida media más larga y un efecto antihipertensivo más potente en comparación con la hidroclorotiazida. En los pacientes con un filtrado glomerular estimado <30 ml/min/1,73 m2 se prefieren los diuréticos de asa. La torsemida puede usarse 1/día, pero los diuréticos de asa de acción más corta, como la furosemida o la bumetanida, deben ser dosificados, al menos, 2 veces/día.
Si la presión arterial aún no está controlada con la terapia tolerada al máximo con estos 3 agentes, un antagonista del receptor mineralocorticoide (espironolactona o eplerenona) debería ser el agente de cuarta línea.
El agregado de otros agentes debe basarse en factores individuales. Los ß bloqueantes vasodilatadores (labetalol, carvedilol, nebivolol, bisoprolol) pueden preferirse como agentes de quinta línea. Otras opciones incluyen clonidina, un agonista α-2 de acción central. La clonidina se puede administrar como parche transdérmico para mejorar la adherencia, minimizar la dosificación oral frecuente y reducir el riesgo de HA de rebote. Según las directrices de la AHA, si aún no se ha alcanzado la presión arterial objetivo, se puede indicar hidralazina, con una dosis inicial de 25 mg, 3 veces/día.
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